重庆泰康医院

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泰康医院医保政策讲解培训

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  1. 哪些人应当参加城镇职工医疗保险?
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  凡具有镇宁自治县行政区域内的所有城镇机关、事业单位、企业单位、个体私营企业(以下简称“用人单位”)及其职工,都应当参加城镇职工医疗保险。其中职工是指用人单位在职人员和退休人员,不分农业户籍和非农业户籍。
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  2.如何申报办理参保手续?
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  用人单位应当自成立之日起三十日内凭营业执照或成立文件、登记证书或单位印章、职工花名册及其职工身份证复印件,向我县社会保险事业局申请办理社会保险登记,缴纳城镇职工医疗保险费。
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  3.城镇职工医疗保险年度是指哪段时间?
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  城镇职工医疗保险年度是指从当年7月1日至次年6月30日。
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  4.城镇职工医疗保险参保缴费标准如何确定?
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  医疗保险费包括基本医疗保险费和大额医疗保险费或公务员医疗补助费,其标准是实行全市统一费率,具体如下:
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  (1)用人单位应当按月缴纳基本医疗保险费,缴费比例为8.5%,其中用人单位按县社保局年度核定本单位所有在职人员工资总额的6.5%缴纳;在职人员按县社保局年度核定本人工资额的2%缴纳,由用人单位代扣代缴;退休人员个人不缴费,但每年度须核定本人工资总额。
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  (2)用人单位除公务员(含参公人员)外,所有职工都应当缴纳大额医疗保险费,标准为每人每年60元,其中单位缴纳36元,个人缴纳24元。
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  (3)全体行政机关公务员和参照公务法管理的机关(单位)应当按月为公务员(含参公人员)缴纳公务员医疗补助费,标准为当年度核定用人单位所有在职公务员工资额4.6%,由单位全额缴纳。
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  5.如何缴纳城镇职工医疗保险费?
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  城镇职工医疗保险费不得减免,用人单位应当按时缴纳单位和个人应当缴纳的医疗保险费。
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  (1)基本医疗保险和公务员医疗补助费:用人单位经办人员须在每月5日前,到县社保局服务大厅(城关镇红岩山路人社局二楼)核定本单位当月基本医疗保险和公务员医疗补助费金额后,持县社保局出具《社会保险核缴通知单》到指定银行缴纳基本医疗保险费、公务员医疗补助费。用人单位经办人员缴纳基本医疗保险费、公务员医疗补助费后,须在当月10日前凭指定银行进账单到县社保局二楼服务大厅开具贵州省社会保险基金专用收据。
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  用人单位职工享受基本医疗保险待遇和公务员医疗补助时间,是从用人单位缴费时间开始计算。用人单位缴费时间是县社保局开具贵州省社会保险基金专用收据时间。若用人单位在规定时间内不到县社保局开具贵州省社会保险基金专用收据,致职工不能享受住院报销、划个人账户、公务员基金二次报销补助等待遇的,用人单位负责由此造成的一切后果。
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  (2)大额医疗保险费:用人单位必须在每年6月30日前缴清下年度大额医疗保险费。若用人单位未在规定的时间内缴纳,致使年度内参保人员超过基本医疗保险最高支付限额(80000元)的医疗费用不能报销的,参保单位负责由此造成的一切后果。
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  6. 用人单位职工什么时侯开始享受城镇职工医疗保险待遇?
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  用人单位向县社保局按时足额缴纳用人单位和职工应缴纳的医疗保险费后,其职工从用人单位足额缴纳医疗保险费的次月起按规定享受医疗保险待遇。
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  7.用人单位职工什么时侯发生的住院医疗费用才能纳入医疗保险基金支付?
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  职工入院时间须在用人单位向县社保局足额缴纳用人单位和职工应缴纳的医疗保险费后的次月,发生的医疗费用医疗保险基金才能支付。
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  8.单位是否按时足额缴纳城镇职工医疗保险费以什么为凭证?
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  以县社保局开具的贵州省社会保险基金专用收据为凭证。
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  9.城镇职工医疗保险待遇包括哪些?
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  医疗保险待遇包括基本医疗保险待遇和大额医疗保险待遇/公务员医疗补助。
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  (1)基本医疗保险待遇:主要包括基本医疗保险基金为职工建立的个人账户和基本医疗保险统筹基金支付职工住院医疗费用、特殊门诊费、特殊慢性病门诊补助。
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  (2)大额医疗保险待遇:指大额医疗保险基金支付非公务员超过基本医疗保险最高支付限额的符合规定的医疗费用。
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  (3)公务员医疗补助待遇:指公务员医疗补助基金支付公务员超过基本医疗保险最高支付限额的符合规定的医疗费用、公务员住院二次补助、按规定划入公务员基本医疗保险个人账户的资金。
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  10.城镇职工基本医疗保险基金包括哪些资金?
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  基本医疗保险基金包括职工个人账户资金和基本医疗保险统筹资金。
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  11.什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金?
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  基本医疗保险统筹基金是指镇宁自治县行政区域内参加医疗保险的用人单位,单位应缴纳的基本医疗保险费划入职工个人账户后的余额。
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  12.什么是城镇职工医疗保险个人账户?
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  职工医疗保险个人账户是指医疗保险基金为参保职工建立一个用于支付职工在参保统筹区域的定点医院、定点零售药店所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费的个人储存账户。
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  13.城镇职工医疗保险个人账户资金使用,政策上有何规定?
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  职工个人账户的资金归个人所有,它主要用于职工在定点医疗机构或零售药店就医购药的符合政策规定的医药费用或用于职工住院应由个人负担符合规定的医疗费用。若职工在定点医院、定点零售药店就医购药时,所发生的符合有关规定的门诊医疗费和药费超过其个人账户资金,超出的医疗费用由职工自己承担;若职工死亡后,其个人账户有余额,可依法继承。
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  14. 职工医疗保险个人账户包括哪些资金?
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  职工医疗保险个人账户包括:
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  (1)职工个人应缴纳的基本医疗保险费;
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  (2)基本医疗保险统筹基金按规定划入参保人员个人账户的资金;
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  (3)个人账户存储额的利息;
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  (4)依法纳入个人账户的其他资金。
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  15.城镇职工基本医疗保险统筹基金按什么比例划入参保职工个人账户?
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  (1)35周岁(含35周岁)以下的在职人员,按本人核定工资总额的3.3%划入;
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  (2)35周岁至45周岁(含45周岁)的在职人员,按本人核定工资总额的3.5%划入;
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  (3)45周岁至55周岁(含55周岁)的在职人员,按本人核定工资总额的3.8%划入%;
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  (4)55周岁以上的在职人员,按本人核定工资总额的3.8%划入;
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  (5)退休人员,按本人核定工资总额的4%划入。
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  16.什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金“起付线”?
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  基本医疗保险统筹基金的起付线是指在统筹基金支付前按规定必须由个人负担的住院医疗费用额度,也就是通常所说的进入基本医疗保险统筹基金支付的“门槛”。起付线以下的住院医疗费由参保人员个人负担。
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  17.什么是医疗保险定点医院?
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  医疗保险定点医院是指经卫生行政部门批准取得医疗机构执业许可,并经安顺市人社行政部门审查批准,与本市各县区医保经办机构签订医疗保险定点服务协议的医院。全市所有定点医院大门显眼处均悬挂有城镇居民定点医疗机构牌。
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  18.城镇职工基本医疗保险统筹基金“起付线”标准是多少?
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  目前,在一个结算年度内,基本医疗保险统筹基金“起付线”标准为:
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  (1)在统筹区域内定点医院住院的,一级综合性医疗机构(含一级以下,下同)100元,二级综合性医疗机构300元、二级专科250元,三级综合性医疗机构500元。
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  (2)异地安置人员统筹基金起付线标准按在统筹区域内定点医院住院的标准执行。
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  (3)转外就医(转往省内、省外)的,统筹基金起付线标准为:三级医院800元,专科医院600元,二级医院500元。
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  在一个结算年度内第一次住院的起付标准按照上述标准执行,第二次住院减半,从第三次住院开始不设住院起付标准。
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  19. 什么是城镇职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额(简称“封顶线”)?
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  基本医疗保险统筹基金的封顶线就是指统筹基金所能支付的最高额度,即“上限”。
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  20. 城镇职工基本医疗保险统筹基金“封顶线”标准是多少?
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  目前,在一个结算年度内,基本医疗保险统筹基金最高支付限额为80000元。
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  21.参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品时,城镇职工医疗保险基金如何支付?
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  参保人员住院期间使用基本医疗保险“乙类药品目录”药品的费用,先由个人自付10%后,再按基本医疗保险统筹基金规定支付。
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  22. 参保人员住院期间使用基本医疗保险“特检特治”项目时,城镇职工医疗保险基金如何支付?
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  参保人员住院期间使用符合《贵州省基本医疗保险诊疗项目范围》和《贵州省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》支付部分费用项目目录的(床位费除外),先由个人自付10%后,再按基本医疗保险统筹基金规定支付。
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  23.参保人员住院床位费城镇职工医疗保险统筹基金最高支付限额是多少?
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  参保人员发生的住院床位费实行单独核算,对符合《贵州省基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准暂行办法》的收费规定,我市城镇职工基本医疗保险统筹基金支付范围的普通住院床位费最高支付限额为14元/日,参保人员的实际床位费低于基本医疗保险床位费标准的按实际费用支付;高于基本医疗保险床位费标准的,超出部分由参保人员自付。
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  24.城镇职工基本医疗保险统筹基金如何支付职工住院医疗费用?
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  在一个结算年度内,参保人员发生符合报销规定的住院医疗费,住院医疗费数额在起付线至15000元(含15000元)的,基本医疗保险统筹基金支付90%;住院医疗费数额在15000元到80000元(含80000元)的,基本医疗保险统筹基金支付92%。退休人员统筹金支付比例在上述规定比例的基础上提高3个百分点。
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  25.什么是符合规定的住院医疗费用?
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  按月足额缴纳基本医疗保险费、大额医疗保险费、公务员医疗补助费的单位参保人员,因病住院发生的医疗费用中符合国家政策规定的药品目录、诊疗项目目录、服务设施及支付标准,扣除先自付部分后的医疗费用。
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  26.特殊门诊费城镇职工医疗保险统筹基金报销比例是多少?
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  特殊门诊费是指参保人员癌症放疗、化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异药物治疗及治疗相关的门诊费用。
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  参保人员发生的特殊门诊费,扣除自费项目后,统筹基金支付90%,个人自付10%。
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  27.城镇职工大额医疗互助金的最高支付限额和报销比例是多少?
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  按规定缴纳大额医疗保险费的参保人员,在一个结算年度内,参保人员发生的符合基本医疗保险报销规定的,累计在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上至20万元(含20万元)以内的住院费用,支付标准为:8万元至10万元(含10万元)部分,大额医疗互助金支付92%,10万元以上至20万元(含20万元)部分,大额医疗互助金支付95%。
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  28.公务员医疗补助金如何报销公务员的医疗费用?
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  当月及时缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费的用人单位,公务员发生的属于基本医疗保险统筹支付范围的住院费用。
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  (1)在一个结算年度内,累计超出基本医疗保险统筹金最高支付限额后即实行补助。补助标准具体为:超过基本医疗统筹支付限额8万元后,8万至10万元(含10万元)部分,公务员大病医疗补助支付92%,10万元以上部分,公务员大病医疗补助支付95%。副县级以上的人员,补助比例提高3个百分点。
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  (2)在一个结算年度内发生的符合基本医疗保险统筹支付范围个人承担住院费用。在职职工补助75%,退休职工补助80%。
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  (3)癌症放疗、化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异药物治疗及治疗相关的门诊费用,符合基本医疗保险支付范围的由统筹基金支付90%后,国家公务员医疗补助基金按比例给予补助:退休职工补助80%,在职职工补助75%。
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  29.公务员医疗补助金如何补助公务员基本医疗保险个人账户?
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  当月及时缴纳基本医疗保险费和公务员医疗补助费的用人单位,国家公务员医疗补助基金每月按公务员缴费工资额1%比例补助,划入公务员基本医疗保险个人账户。
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  30.如何办理转诊转院 ?
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  参保职工如因病情需要,确需转到安顺市行政区域外上级医院(如贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院等)进一步诊治,按下面程序办理:
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  (1)、省内转诊转院:参保人员持定点医疗机构开具的转诊转院审批表(经医生开具的转诊单、分管院长签字盖章)到所属医疗保险经办机构审批即可转入审批医院就医。市社保局负责审批安顺市人民医院、302医院、安顺市妇幼保健院、贵医安顺医院提出的转诊转院,目前安顺市社保局委托市人民医院审批;各县区负责审批各县区所属定点医院提出的转诊转院。我县委托县人民医院和县中医院审批。
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  (2)省外转诊转院:先按(1)办理转入贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院其中一家就医,若确需转外省医疗保险定点医院进一步诊治,由贵州省人民医院、贵阳医学院附属医院、遵义医学院附属医院、贵阳市第一人民医院和贵阳中医学院第一附属医院(只能转往部属中医医院)其中一家医院出具转诊转院证明书(上明确转哪家医院),经参保人员所在单位同意和县社会保险事业局审核同意后,即可转入审批的医院就医。
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  31.参保职工住院发生的医疗费用如何结算报销?
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  (1)参保职工在安顺市行政区域内的定点医院就医发生符合医保政策的医疗费用,出院时,由定点医院现场减免(报销)。对不符合政策规定的费用,由参保职工用现金与定点医院结清。参保职工必须持《社会保障卡》、身份证就医,以便定点医疗机构核查、结算报销。若参保职工未持《社会保障卡》、身份证就医所致的一切责任由参保职工自己负责。
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  (2)参保职工按转诊转院规定办理转入安顺市行政区域外的定点医院就医发生符合医保政策的住院医疗费用,在治疗结束出院后,凭《社会保障卡》、身份证以及盖有就医医院有效章的医疗费用票据、明细清单(若清单未列清就医项目,需参保人员提供完整住院病历复印件:病历、医嘱、病程记录、护理记录、相关诊诊检查报告单等)、疾病诊断书、出院小结等到县社会保险事业局二楼服务大厅(城关镇红岩山路)申报审核报销。
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  (3)参保职工在安顺市行政区域外的定点医院因急救抢救发生符合医保政策的医疗费用,在治疗结束出院后,凭参保单位有效证明、《社会保障卡》、身份证原件及复印件以及盖有就医医院有效章的医疗费用票据、明细清单、疾病诊断书、出院小结、住院病历复印件(含病历、医嘱、病程记录、护理记录、相关诊疗检查报告单等)等到县社会保险事业局二楼服务大厅(城关镇红岩山路)申报审核报销。
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  32.参保人员在安顺市行政区域内的定点医院住院是否需要预交费用?出院时预交费如何结算?
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  参保人员住院治疗,入院时个人要向定点医疗机构缴纳一定数额的预付金。预付金原则上不得超过所住医院统筹基金起付标准的150%。在住院过程中预付金不够支付个人自付的医疗费用时,定点医疗机构可以按不超过起付标准50%的金额向病人再次收取预付金。重症病人,可根据病情适当增加预付金收取金额。
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  出院时,属个人负担的医疗费用,由本人用预付金与定点医疗机构结算,预付金不够支付的,由本人用现金补齐;预付金有结余的,由定点医疗机构按结余金额退还本人。
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  33.参保人员骗取医疗保险基金如何处理?
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  参保人员弄虚作假,采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的,按规定追回骗取的资金,暂停其医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任。
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  34.哪些医疗费用医保基金不支付?
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  参保居民在下列情况发生的医疗费用,医保基金不予支付:
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  (1)在非城镇职工定点医疗机构发生的费用;
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  (2)中断缴费期间发生的费用;
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  (3)未按规定办理转院手续,参保居民自行前往安顺市医疗保险定点医院外的医疗机构就诊的费用;
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  (4)在国外或港、澳、台地区治疗的费用;
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  (5)基本医疗保险的用药和诊疗目录外的费用;
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  (6)各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目费用;
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  (7)交通事故、医疗事故等就医的;
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  (8)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残(精神病除外)就医的;
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  (9)属于工伤支付的医疗费用;
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  (10)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具费用;
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  (11)其他不符合城镇职工基本医疗保险规定支付范围的。
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  35.职工对定点医院使用的药品、诊疗项目和一次性医用材料具有怎样的知情权?
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  定点医院在使用自费药品、诊疗项目、医用材料时,必须征得患者或其家属同意,并在医疗文书上签字。急症抢救无法事先确定的药品、诊疗项目和特殊医用材料,事后必须补办告知签字手续,以便患者或其亲属了解费用开支情况。
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  36.对哪些医疗服务违规行为可举报投诉?
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  (1)定点医疗机构将门诊病人挂名住院或冒名住院套取医疗保险基金的;
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  (2)定点医疗机构\药店将非医疗保险的病种、药品、项目、生活用品等恶意列入医疗保险支付范围,弄虚作假,套取医疗保险基金的;
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  (3)定点医疗机构\药店为提供虚假证明材料,套取医疗保险基金的;
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  (4)定点医院与参保职工共同套取医疗保险基金的;
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  (5)参保职工提供虚假证明材料,套取医疗保险基金的;
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  (6)其他严重违反医疗保险规定和侵害参保职工利益的。